MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE
Il Sottoscritto___________________________________
nato a______________________________il___/__/____
domiciliato in____________________________________
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dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni
in caso di dichiarazione mendace ai sensi dell'art. 8 della Legge 4 gennaio
1968 n. 15, di aver acquistato le seguenti specialità medicinali
senza obbligo di prescrizione medica necessaria per l'uso proprio o dei
familiari fiscalmente a carico: |
01).................................................................................................Euro..................
02).................................................................................................Euro..................
03).................................................................................................Euro..................
04).................................................................................................Euro..................
05).................................................................................................Euro..................
06).................................................................................................Euro..................
07).................................................................................................Euro..................
08).................................................................................................Euro..................
09).................................................................................................Euro..................
10).................................................................................................Euro..................
Data____________________ Firma____________________________
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